Ref: Degrauwe N, Sosa JA, Roman S, Deshpande HA. Vandetanib for the treatment of metastatic medullary thyroid cancer. Clin Med Insights Oncol 2012;6:243-52
Ficha técnica
Diarrea
La diarrea es un síntoma habitual en pacientes con CMT y representa el acontecimiento adverso que se presenta con mayor frecuencia con este fármaco.
Los grados de la diarrea dependen del número de deposiciones diarias que se realicen.
La toxicidad de grado 3 ó 4 de diarrea suele ser de alrededor del 10%.
En el estudio ZETA se encontró que el 56% de los pacientes presentó diarrea a lo largo del tratamiento de su enfermedad con vandetanib aunque sólo en el 11% de los pacientes la diarrea alcanzó un grado de severidad 3 ó 4. Normalmente, la diarrea suele aparecer en los 3 primeros meses y rara vez con lleva a una retirada del medicamento del tratamiento del paciente.
Tabla extraída de http://www.acrin.org
Manejo de la Diarrea con Vandetanib:
- En caso de diarrea grado 1 ó 2.
- Administrar antidiarréicos habituales como la loperamida.
- Si es necesario, hacer corrección de líquidos y electrolitos.
- Hacer controles analíticos de electrolitos frecuentes.
- No modificar la dosis de Vandetanib a no ser que se requiera un retraso en su administración de 3 ó más semanas.
- Evitar riesgo de prolongación del intervalo QTc del ECG.
- Hacer EKG con más frecuencia.
En el caso de Diarrea de grados 3 ó 4:
- Pautar tratamiento sintomático y controles analíticos y del EKG como en el grado 1 y 2.
- Postponer la administración de Vandetanib hasta que se alcance un nivel de Diarrea de grado 1.
- Corregir rápidamente cualquier desequilibrio electrolítico.
- Tras la recuperación se puede reanudar la administración a dosis reducida de 200 mg y, si se detecta toxicidad, reducir hasta 100 mg hasta la resolución.
- Si reaparece la diarrea de grado 3 ó 4 tras la reducción de la dosis a 100 mg habría que suspender de manera definitiva el tratamiento.
Ficha técnica
Rash cutáneo
Junto a la diarrea, el rash cutáneo es uno de los efectos adversos que con más frecuencia aparece en los pacientes que están tomando Vandetanib.
La incidencia global de este exantema es alta (45%), pero sólo el 4% aproximadamente de los pacientes presenta toxicidad grave de este tipo.
La toxicidad cutánea se puede presentar en forma de exantema o de otras reacciones cutáneas (incluidas reacciones de fotosensibilidad y síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar también conocido como síndrome mano-pie).
La toxicidad cutánea no suele presentarse de manera acumulativa.
Los grados en los que se mide la diarrea serían los que se indican en la siguiente tabla.
La toxicidad de grado 3 ó 4 de rash cutáneo encontrada en el estudio ZETA fue de un 4% de pacientes con rash cutáneo de grado 3 ó 4.
Otros efectos adversos a nivel cutáneo ya mucho menos importantes en cuanto a proporción y severidad serían la dermatitis acneiforme que aparecería en el 15% de los pacientes y la sequedad cutánea que aparecería en también en la misma proporción y que suelen causar pequeñas molestias en los quehaceres diarios de los pacientes pero que sólo en contadas ocasiones inducen a reducciones de la dosis.
De manera profiláctica, se recomienda a los pacientes evitar la exposición al sol y utilizar ropa protectora o filtros solares con protección alta (pantalla solar) durante el tratamiento con Vandetanib y hasta 4 semanas después de haber finalizado el mismo.
Del mismo modo, se recomienda el empleo de cremas hidratantes en manos y pies administradas al menos dos veces al día para tratar de disminuir la incidencia y severidad del síndrome mano-pie.
Tabla extraída de http://www.acrin.org
Manejo del rash cutáneo:
Se recomienda administrar cremas con esteroides de potencia ligera o moderada, antibióticos, antihistamínicos y ocasionalmente retinoides.
El tratamiento del rash dependerá del grado en que aparezca:
- El rash cutáneo grado 2 requiere el comienzo con tratamiento tópico inmediato y valorar el administrar antibióticos del tipo doxiciclina para evitar la sobreinfección.
- En los rash cutáneos de grado 3 ó 4 se requiere retrasar el uso de Vandetanib hasta la recuperación a grado 1. Después se reiniciará Vandetanib con un nivel de dosis inferior al que se estuviese administrando.
- Si tras la reducción a 100 mg/día se vuelve a repetir la toxicidad de grado 3, se deberá suspender de manera definitiva el tratamiento con Vandetanib.
Ficha técnica
Náuseas
Las náuseas suponen un efecto adverso gastrointestinal relativamente frecuente (hasta el 33% de los pacientes pueden presentarlas) pero que en pocas ocasiones deriva en vómitos incapacitantes para el paciente.
Sin embargo, las náuseas condicionan en cierta medida la calidad de vida del paciente y es por ello por lo que no se deben subestimar y hay que intentar revenirlas y abordarlas lo más precozmente que se pueda.
Las medidas preventivas que se pueden llevar a cabo sería el administrar los antieméticos habituales tipo metoclopramida si se prevé que van a aparecer estos síntomas.
Se recomienda realizar comidas ligeras, evitando el consumo de alimentos picantes, café y alcohol.
Una vez instauradas las náuseas, se puede empezar su tratamiento metoclopramida o con setrones, intentando evitarse la domperidona o antagonistas de 5HT3 porque pueden prolongar el QT y provocar Torsades des Pointes.
Con el tratamiento antiemético y siguiendo las recomendaciones dietéticas no suele ser necesario el reducir la dosis ni interrumpir el tratamiento con Vandetanib.
Ficha técnica
Hipertensión (HTA)
La HTA se ha detectado generalmente en las primeras semanas de tratamiento. La prevalencia de HTA, crisis hipertensivas o HTA acelerada de cualquier grado fue del 32% aproximadamente en los pacientes tratados con Vandetanib en el ensayo clínico ZETA de registro.
En los casos en que apareció la HTA como efecto adverso no aumentó la incidencia de episodios isquémicos o de muerte en comparación con todos los pacientes tratados con Vandetanib y, además, los pacientes con HTA basal no fueron más propensos al empeoramiento de su HTA con el tratamiento de Vandetanib.
Hay que destacar que con otros antiangiogénicos, la aparición de HTA se ha correlacionado con una mayor actividad del fármaco en el paciente.
La HTA se clasifica según los grados que se explican en la tabla.
La toxicidad de HTA en distintos grados encontrada en el estudio ZETA fue en total del 32%, como se ha mencionado antes, pero el 9% de los pacientes evidenciaron hipertensión de grado 3 ó 4. Este porcentaje justifica una vigilancia estrecha y activa de la tensión arterial de los pacientes.
La recomendación de cara al paciente al respecto de la HTA es el de vigilar de manera regular la tensión arterial mediante manguitos en su domicilio o en farmacias. Así mismo, se deberá tratar con fármacos antihipertensivos, especialmente con antagonistas del calcio de manera precoz.
En caso de aparecer unas cifras de HTA de grado 3, se recomienda:
- Continuar con la administración de Vandetanib siempre que se haya controlado la HTA con fármacos antihipertensivos.
- Si no es posible estabilizar la TA con un aumento de la medicación antihipertensiva, se deberá posponer de nuevo el tratamiento con Vandetanib y no podrá reanudarse hasta que la TA se recupere a su nivel basal.
En caso de aparecer una HTA de grado 4:
- Se deberá suspender el tratamiento con Vandetanib y no se podrá reanudar hasta que la TA se controle a nivel basal.
- Tras la estabilización se deberá reducir la dosis de Vandetanib en un nivel al previo.
Ficha técnica
Cansancio/Astenia
La incidencia de cansancio con Vandetanib suele ser relativamente baja (24%) si la comparamos con la que producen otros fármacos similares en el mercado.
Es importante, siempre que aparece el cansancio, descartar otras posibles causas del mismo distintas a las de la medicación, tales como el dolor, las alteraciones del sueño, la anemia, el hipotiroidismo, la depresión, las alteraciones hidroelectrolíticas o la nutrición inadecuada.
En caso de aparecer astenia leve o moderada:
- Se deberán aplicar medidas generales como beber abundantes líquidos, mantener actividad física aunque descansando frecuentemente, respetar las horas de sueño, etc.
En caso de aparecer astenia severa:
- Se deberán aplicar las medidas generales.
- Se deberá interrumpir la dosis de Vandetanib hasta que se restablezca el nivel basal o a grado 1 y se deberá reducir la dosis en un nivel.
Ficha técnica
Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma
En los estudios realizados con Vandetanib, se observó una prolongación del QT corregido en el 14% de los pacientes. Prolongaciones del intervalo QT corregido de grado 3 ó 4 se observaron en el 8% de los pacientes.
Teniendo en cuenta estas cifras, se deben llevar a cabo estas consideraciones para la selección inicial de los pacientes que van a comenzar tratamiento sistémico con vandetanib:
- No debe iniciarse el tratamiento en pacientes con intervalo QT corregido confirmado en EKG superior a 480 msg.
- No se debe administrar Vandetanib a aquellos pacientes con:
- Síndrome del QT largo congénito.
- Taquicardia helicoidal (Torsades des Pointes) a menos que se hayan corregido todos los factores que condujeron a la misma.
- Bradiarritmias o insuficiencia cardiaca descompensada.
- No se ha estudiado el uso de Vandetanib en pacientes con arritmias ventriculares o insuficiencia mitral reciente.
- Se debe realizar EKG y medir concentración sérica de potasio, calcio, magnesio y TSH:
- En el momento basal.
- A las 2-4 semanas.
- A las 8-12 semanas.
- Cada tres meses a partir de entonces.
- Después de cualquier reducción de la dosis por prolongación del QTc o después de cualquier interrupción de la dosis >2 semanas.
- Mantener la concentración del potasio sérico >4 mEq/L y niveles de calcio sérico y de magnesio dentro de intervalos normales.
- Si aparece diarrea aumentar la frecuencia de controles de EKG.
- Pacientes con valor de QTc en EKG > 500 msg deben abandonar el tratamiento con Vandetanib hasta que los valores del QTc del EKG vuelvan a 480 msg. Se reiniciará entonces la dosis de Vandetanib en un nivel inferior al previo.
- Debe evitarse el uso de medicamentos concomitantes que comporten un riesgo de prolongación del QTc durante el tratamiento con Vandetanib, en las dos semanas previas o durante las 4 semanas tras la suspensión.
Lista de Fármacos que pueden producir un aumento del intervalo QTc y, por tanto, desencadenar una arritmia tipo Torsades des Pointes en los pacientes en tratamiento con Vandetanib.
Ficha técnica